mercoledì 12 dicembre 2018

Il sieroma nella chirurgia del cancro della mammella

Un sieroma è costituito da una raccolta di linfa o siero nel sito dell'intervento chirurgico.

I sieromi sono frequenti effetti collaterali di interventi chirurgici estesi o che comportano la cruentazione di ampie aree corporee, come avviene in alcuni interventi di chirurgia plastica o ricostruttiva (mastoplastiche additive, addominoplastiche).

Anche la chirurgia dell'ernia inguinale può dare esito a sieroma.

Fisiopatologia

L'origine del sieroma rimane tuttora da chiarire.

La dissezione di tessuti attiva la fibrinolisi nel siero e nella linfa e questo facilita la raccolta di essudato negli spazi lasciati liberi dall'intervento chirurgico.

La composizione dell'essudato, con scarso contenuto di fibrinogeno rispetto al plasma, fa supporre che il principale componente del sieroma sia la linfa.

Chirurgia del cancro della mammella

Nel caso degli interventi chirurgici per cancro della mammella, dobbiamo distinguere se la raccolta si realizza nel cavo ascellare dopo asportazione del pacchetto linfonodale ascellare (linfoadenectomia ascellare: LAA) o nel contesto della mammella dopo asportazione di un quadrante (Quadrantectomia), della sola massa tumorale (Nodulectomia) o di tutta la mammella (Mastectomia).

Dopo LAA e/o mastectomia viene eseguita una medicazione elastoadesiva compressiva, che solitamente viene rimossa in terza giornata e sostituita da una medicazione leggera, non compressiva.

La frequenza di sieroma, soprattutto dell'ascella, è riportata nel 3-85% delle LAA, tanto da essere considerato un effetto collaterale più che una complicanza.

La comparsa della raccolta o sieroma avviene dopo la rimozione del drenaggio chirurgico, che solitamente viene posto in aspirazione con soffietto.

Quadrantectomia:

Il drenaggio chirurgico viene lasciato per 12-24 ore, essenzialmente per monitorare perdite ematiche.

Nodulectomia:

Di regola non necessita di drenaggio. Nel caso si opti per un drenaggio questo viene rimosso dopo 12-24 ore.

Mastectomia:

Il drenaggio posto a protezione del campo operatorio viene rimosso in terza giornata postoperatoria, prima della dimissione, se la quantità di liquido aspirato è inferiore a 50 mL/24 ore. Se la quantità di liquido è superiore, il drenaggio viene lasciato in sede fino alla riduzione della secrezione.

Linfoadenectomia ascellare:

Il drenaggio viene rimosso in terza-quarta giornata p.o. o quando la secrezione è inferiore a 20-50 mL/24 ore (comunque non oltre la settima giornata).

Il sieroma compare, quindi, a distanza dall'intervento e si rende clinicamente manifesto quando la raccolta raggiunge un volume di circa 200 mL nel cavo ascellare (quantità minori sono sufficienti a creare sintomatologia per gli interventi sulla ghiandola).

Solitamente, la prima manifestazione clinica del sieroma si rende evidente tra la 7° e la 10° giornata postoperatoria, che coincidono con il timing previsto per la rimozione delle suture: quindi questo evento di regola cade sotto una sorveglianza clinica di routine.

L'area della mammella sottoposta ad intervento e il cavo ascellare si gonfiano e spesso danno dolore, oltre al senso di peso e di tensione al di sotto della ferita chirurgica.

Bisogna, tuttavia, segnalare che la perdita di sostanza, determinata dall'intervento chirurgico, viene compensata proprio dalla sostituzione con siero, che coagula e consente ai fibroblasti di cominciare il processo di cicatrizzazione.

Questa fase si accompagna a ispessimento del tessuto al di sotto della cicatrice chirurgica e si completa in uno o due mesi, quando cavo ascellare e mammella assumono un aspetto pressoché definitivo.

La cavità residua all'intervento spesso non è suscettibile di riduzione durante l'intervento chirurgico, sia per motivi anatomici, che per il prevedibile peggiore esito estetico: per questo motivo si applicano i drenaggi in aspirazione, che consentono l'avvicinamento dei tessuti e la rimozione del siero in eccesso.

Trattamento standard del sieroma dopo chirurgia del cancro della mammella.

In caso di comparsa di sieroma clinicamente apprezzabile, si procede al suo svuotamento per puntura transcutanea in aspirazione con siringa, in regime ambulatoriale, con campo sterile.

Questo trattamento viene ripetuto a distanza di due-tre giorni, finché il riassorbimento è completo per l'obliterazione graduale della cavità.

La risoluzione richiede in genere due o tre settimane, ma qualche caso può richiedere trattamenti più prolungati (alcuni mesi).

Lo svuotamento del sieroma è importante per favorire la riduzione della produzione di siero e linfa e consentire, così, l'obliterazione della cavità per adesione dei tessuti e cicatrizzazione.

In caso di sieroma, inoltre, è sempre presente il rischio di infezione. La profilassi antibiotica, però, non è consigliata.

Il permanere di un sieroma attivo interferisce con la guarigione delle ferite chirurgiche e ritarda l'inizio delle terapie adiuvanti (radioterapia; chemioterapia).

Prevenzione del sieroma dopo LAA

Un recente studio ha dimostrato che la formazione di sieromi o della loro durata dopo LAA potrebbe essere ridotta dalla fissazione con sutura del lembo della ferita, in modo da ridurre lo spazio residuo; la medicazione compressiva riduce il tempo di permanenza del drenaggio, senza influenzare la formazione di sieromi, mentre la rimozione precoce del drenaggio non aumenta la frequenza di sieroma.

Nello stesso studio, i fattori di rischio associati a maggiore incidenza di sieroma ascellare sono stati il BMI (body mass index) e la prolungata permanenza del drenaggio (oltre 7 giorni).

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